名古屋 中区 伏見 実践数秘学&ファスティング&ボディケア で あなたのお悩みを解消します。

心と身体を整えて充実した人生を送るサポートをしています

fasting事前カウンセリングフォーム

こちらはファスティングの為フォームになります。

ファスティングにお申込み頂きましてありがとうございます。

アンケートの内容で、
状況などを確認させて頂きます。

出来るだけ詳細にお答え頂けるようにお願い致します。


◼︎フリガナ(必須)

◼︎電話番号


◼︎住所




◼︎生年月日

◼︎血液型
A型B型O型AB型
◼︎何で知りましたか?
ホームページブログメルマガInstagramFacebookネット検索知人のご紹介
 ご紹介の場合 


◇ファスティングについて

◼︎ファスティングをする目的(複数回答可)
デトックスダイエット体調改善体質改善美容脳活その他
その他
◼︎何日間ファスティングをしようとお考えですか?
  日間


◇ライフスタイルについて

◼︎職業について
会社員営業事務製造サービス業販売飲食美容エステ医療関係医師看護介護保育関係デザイン関係運送関係その他
◼︎趣味について
読書音楽鑑賞映画鑑賞スポーツジムショッピング旅行その他

◼︎勤務時間について

◼︎休日について

◼︎自炊されていますか?
はいいいえ実家食外食メインコンビニメイン
◼︎お子様はいますか?
はいいいえ
◼︎現在妊娠していますか?
はいいいえ


◇健康について

◼︎気になる事(美容)
肌質しみくすみしわたるみ荒れニキビ体型痩せ太りその他
◼︎当てはまるもの全てにチェックしてください。
疲れやすいだるいめまい体力不足筋力不足コリ筋肉が痛い関節が痛む痺れやすいつる硬い頭痛になりやすい冷え性風邪をひきやすい風邪が治りにくい便秘になりやすい下痢しやすい疲れ目耳鳴り鼻炎口内炎のど荒れ抜け毛むくみ生理不順生理痛が重い不妊貧血気味寝つきが悪い寝起きが悪い夜尿で起きる朝身体が痛い日中に眠たくなるストレスを感じやすいイライラする憂鬱になるやる気がなくなる集中力散漫
◼︎持病はありますか?
ないある
偏頭痛便秘血圧精神
 病名、状況
 常備薬はありますか?
ないある
疾病に関する薬頭痛便秘血圧精神
◼︎アレルギーはありますか?
ないある
花粉果物乳製品動物その他

◇意識している健康法について

◼︎健康に気を付けてる事は?
食事睡眠サプリメント運動その他
◼︎意識して取り入れているものは?
意識してない健康食品ダイエット食品栄養補助和食