名古屋 中区 伏見 学んで 気付けて 実践して 人生を変えるサポートをするサロンです。

今までをリセットして新しい自分になりましょう!

fastingカウンセリング事前アンケート


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生年月日

血液型
A型B型O型AB型

ファスティングをする目的(複数回答可)
デトックスダイエット体調改善体質改善美容脳活その他
その他

ライフスタイルについて

職業
会社員営業事務製造サービス業販売飲食美容エステ医療関係医師看護介護保育関係デザイン関係運送関係その他
趣味
読書音楽鑑賞映画鑑賞スポーツジムショッピング旅行その他
歩行時間 1日

立ち時間1日

座位時間1日

PC・スマホ時間1日

勤務時間

休日

自炊されていますか?
はいいいえ実家食外食メインコンビニメイン
お子様はいますか?
はいいいえ
現在妊娠していますか?
はいいいえ

健康について

気になる事(美容)
肌質しみくすみしわたるみ荒れニキビ体型痩せ太りその他
当てはまるもの全てにチェックしてください。
疲れやすいだるいめまい体力不足筋力不足コリ筋肉が痛い関節が痛む痺れやすいつる硬い頭痛になりやすい冷え性風邪をひきやすい風邪が治りにくい便秘になりやすい下痢しやすい疲れ目耳鳴り鼻炎口内炎のど荒れ抜け毛むくみ生理不順生理痛が重い不妊貧血気味寝つきが悪い寝起きが悪い夜尿で起きる朝身体が痛い日中に眠たくなるストレスを感じやすいイライラする憂鬱になるやる気がなくなる集中力散漫
持病はありますか?
ないある
偏頭痛便秘血圧精神
病名、状況
常備薬はありますか?
ないある
疾病に関する薬頭痛便秘血圧精神
アレルギーはありますか?
ないある
花粉果物乳製品動物その他

意識している健康法について

健康に気を付けてる事は?
食事睡眠サプリメント運動その他
意識して取り入れているものは?
意識してない健康食品ダイエット食品栄養補助和食
健康にかける時間とお金は?(ない場合は“なし”と記入)
時間 1日
お金 1ヶ月 約